Por Víctor de Currea Lugo, MD, PhD. / 19 de abril de 2020
La palabra “triage” es un vocablo francés que nació para nombrar la dura tarea de clasificar los heridos en masa, atendiendo los más graves, pero dejando de lado a aquellos que no tenían posibilidades. Después, con esa palabra se ha nombrado a la tarea de establecer las prioridades para la atención médica, en los servicios de urgencias, así como en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Por supuesto, la clasificación de enfermos y el “descarte” de heridos obedecía a una lógica sencilla: un número elevado de pacientes frente a un número muy limitado de recursos. Si hay, supongamos, cien camas y cien equipos de salud, podrían llegar cien pacientes al mismo tiempo y todos serían igualmente atendidos.
En el caso de las Unidades de Cuidados Intensivos, los pacientes tienen muchas veces una evolución rápida, suelen sufrir cambios abruptos y, por tanto, los debates éticos son cotidianos. ¿Debemos continuar o no manteniendo con vida a un paciente que ya no responde al tratamiento?
Para algunos es mejor dar analgesia y compañía para que la muerte, asunto inevitable, suceda; para otros hay que persistir en el uso de lo que los médicos suelen llamar “el arsenal terapéutico”, aun sin esperanzas de mejoría. Hipócrates, el padre de la medicina, nos enseñó la norma de “primero no hacer daño”. El personal de salud debe aprender a reconocer cuándo lo paliativo se impone a lo curativo, dejando que la vida y la muerte sigan su curso.
El personaje de doctor House, en la serie de televisión, solía decir que la muerte digna no existe, bajo la premisa de que, así lo entendí yo, toda muerte es una humillación a la vida. Pero más allá de esto, el concepto de muerte digna sigue presentándose como lo opuesto al abandono de las personas moribundas en sus últimos momentos.
¿De qué depende tener que hacer triage? Lo voy a decir para que lo entiendan los neoliberales: de la relación entre la oferta y la demanda; del número de camas hospitalarias, de especialistas y de recursos para la salud; fruto todo esto de decisiones, que no son producto, en la mayoría de los casos de recomendaciones científicas, sino de decisiones políticas.
Vale tener en cuenta que el principal factor de riesgo en las pandemias es la pobreza; así que es la enfermedad la primera que hace su propia selección, pero no por voluntad propia, sino por la oportunidad que le ofrece la injusticia social.
Hay casos en los cuales la esperanza de vida de una persona prácticamente no existe; por ejemplo, pensemos en quemaduras del 80% de superficie corporal. Independientemente del esfuerzo terapéutico, inevitablemente morirá. De la misma manera, hay pacientes contagiados por el coronavirus que morirán, pero no todos tienen que hacerlo y ninguno tendría que hacerlo en condiciones indignas.
Volvamos con el ejemplo de nuestro paciente quemado: si yo solo tengo una cantidad limitada de suero, podría ser más útil usar ese recursos para estabilizar tres o cuatro heridos antes que invertirlos en una sola persona, cuya suerte está echada.
No es Kant, sino Stuart Mill: la noción de mayor felicidad para el mayor número de personas posibles, aquí se expresa como la salvación del mayor número de pacientes. Incluso podríamos decir que la noción de triage entra en tensión con los derechos humanos, porque en estos últimos el mérito no cuenta. Pero en el triage si cuenta la edad, las enfermedades previas y (dolorosamente en algunos casos) la condición socioeconómica del paciente.
Una cama de cuidados intensivos sin insumos ni personal, no es una cama UCI
En Colombia tenemos grandes limitaciones del personal de cuidados intensivos: personal médico, de enfermería, de terapia respiratoria y de fisioterapia, de aseo, etc. Tenemos pocos especialistas, trabajan además en jornadas muy largas que aumentan el riesgo de errores que afectan tanto a los demás colegas como a los pacientes, y no por mala voluntad. Y ese personal no se capacita en un día, ni con un curso virtual.
Claro que el personal de salud tiene sesgos, no son ángeles, sino humanos; pero no es la voluntad del cuerpo de enfermería, por decir algo, decidir cuántas camas hay en una UCI, sino que eso depende de los recursos financieros destinados al sistema. ¿Cómo decirle a un familiar que no hay más ventiladores? La carga emocional del equipo no es una broma, incluso para los que no están en áreas críticas. Un sistema sin recursos multiplica por cien los debates éticos, así como el desafío de tener que escoger unos pacientes y excluir a otros.
La selección entre ricos y pobres ante una enfermedad y el acceso (o no) a los servicios de salud no es una proclama marxista, sino una certeza de la epidemiologia. Un sistema de salud privatizado, con deficiencias en la oferta de cuidados intensivos, con personal de salud en condiciones laborales indignas, ya de entrada está escogiendo.
Por lo anterior, criticar a la Ley 100 de 1993 y a sus perpetuadores no es oportunismo político, sino justicia. No es el malvado equipo de cuidados intensivo el que decide, no; quién decide es una estructura de salud al servicio del mercado. Como en muchas discusiones de esta pandemia, la pregunta es científica, pero la respuesta es ante todo política.
PD: el levantamiento prematuro e irresponsable de la cuarentena va a contribuir a aumentar los casos y, por tanto, a disparar la competencia por las camas de UCI.
